In een wereld in verandering veranderen ook de ziektepresentaties die we dagelijks op ons spreekuur zien. Als reumatologen zien we nog weinig destructies bij onze patiënten met reumatoïde artritis door adequatere behandelingen. Waar we ons ook van moeten bewust zijn, is dat bepaalde klinische syndromen die we associëren met klassieke aandoeningen kunnen ontstaan door nieuw voorkomende infecties, door nieuw geneesmiddelengebruik, maar ook door toenemend gebruik van legale en illegale drugs. In dit beknopt document brengen we enkele lessen vanuit de eigen praktijkervaring en uit de recente literatuur.
Klassieke beïnvloedende externe factoren
Een diagnose van een reumatisch probleem vertrekt bijna altijd van de klachten en klinische verschijnselen die zich voordoen bij een patiënt. Op basis van een min of meer typische presentatie kijkt de reumatoloog of dit past bij een klassiek degeneratief of inflammatoir probleem, waarbij hij of zij geleid wordt door classificatiecriteria, zoals voor reumatoïde artritis, spondyloartritis, polymyalgia reumatica, systeemaandoeningen zoals lupus en scleroderma, vasculitiden, et cetera. Leeftijd en geslacht van de patiënt, familiale anamnese en ook eventueel de rol van typische externe factoren kunnen daarbij helpen.
Een klassiek voorbeeld is zonnegevoeligheid en raynaud‑fenomeen bij koude-expositie ontstaan bij een jonge vrouw, wat snel doet denken aan lupus. Een ander voorbeeld is typische inflammatoire schouder- en bekkengordelpijnen bij een 65-plusser, wat klassiek is voor polymyalgia reumatica. We kwamen al snel na gebruik van anti-TNF-therapie te weten dat oudere mannen met reumatoïde artritis verschijnselen van lupus kunnen ontwikkelen bij behandeling met TNF-alfa-blokkers (1).
Covid
In een snel veranderende wereld veranderen ook andere omgevingsfactoren, wat aanleiding kan geven tot verrassingen en wat een juiste diagnose kan bemoeilijken. Een voorbeeld is een klassiek beeld van polymyalgia reumatica dat ontstaat na covid-infectie of covid-vaccinatie en dit ook bij jongere personen. Meestal zijn dit individuele observaties en is een definitief oorzakelijk verband moeilijk te bewijzen. Ook andere inflammatoire reumatische problemen zijn trouwens in die context van covid beschreven (2).
Dentale implantaten
Een andere observatie die we vorig jaar maakten, is die van twee vijftigers met een sedert een tweetal maanden aanslepend typisch polymyalgiasyndroom dat volledig verdween na sanering van infectieuze complicaties van dentale implantaten. Gezien deze implantaten de laatste jaren frequenter en frequenter worden toegepast, moeten we daar in de toekomst misschien meer op bedacht zijn.
Drugs
Een veel groter probleem is het toenemend (legaal of illegaal) druggebruik dat niet meer weg te denken is in onze maatschappij. Het voelt aan als het nieuwe normaal. Festivals komen bijna even vaak in het nieuws met druggebruik en de soms dramatische gevolgen ervan, als met de muzikale headliners. Geassocieerde criminaliteit en bestrijding ervan is een wekelijks aandachtspunt in sommige delen van ons land. Wij associëren de gevolgen van gebruik meestal met plezier, met het uitgaansleven: ‘het hoort erbij’. Wij beseffen dat misbruik en addictie ernstige medische consequenties kunnen hebben, maar denken dat dit zich ver van ons spreekuur afspeelt. Nochtans werden in de literatuur recent ‘mimics’ van systeemaandoeningen beschreven bij middelengebruik waarop we moeten bedacht zijn ook in onze dagelijkse reumatologische praktijk. Persoonlijk zagen we dit ook reeds op ons eigen spreekuur en was de diagnose niet onmiddellijk evident.
Cocaïne
Cocaïnegebruik gaat gepaard met raynaudfenomeen, wat kan doen denken aan lupus of scleroderma. Het is soms ook oorzaak van een aandoening die erg lijkt op een klassieke granulomatose met polyangiitis (GPA). Een grote reeks uit het Verenigd Koninkrijk (3) werd recent gepubliceerd in Rheumatology Advances in Practice samen met een editorial over deze topic (4). Vooral bij jonge mannen met dominante aantasting ter hoogte van de bovenste luchtwegen moeten we hierop bedacht zijn. ANCA-antistofbepaling inclusief PR3 kan het onderscheid niet maken tussen klassieke GPA en cocaïne-geïnduceerde pathologie. Middelengebruik wordt vaak niet toegegeven bij anamnese. Een toxicologische screening is daarom noodzakelijk, mede omdat voortzetten van cocaïnegebruik de behandeling van de verschijnselen zal bemoeilijken. De klassieke immuunsuppressieve therapie met bijvoorbeeld glucocorticoïden en/of rituximab is bij blijvend cocaïnegebruik niet effectief. Opvolging van deze patiënten is ook moeilijk en zij verdwijnen vaak uit follow-up. Begeleiding in een gespecialiseerd centrum voor personen met drug‑gebruik is eveneens noodzakelijk.
Een toxicologiescreening brengt trouwens vaak aan het licht dat ook andere substanties gebruikt werden (cannabis, codeïne, benzodiazepines, morfine en levamisol werden beschreven in deze recente Engelse publicatie) en is belangrijk voor het begrijpen van andere geassocieerde symptomen en voor de noodzakelijke counseling. Cocaïne is vaak versneden met levamisol, een product dat sedert meer dan 20 jaar verboden is voor menselijk gebruik vanwege ernstig risico op agranulocytose.
Lachgas
Lachgasgebruik is eveneens erg in opmars en het gebruik is op zich legaal. Het wordt klassiek geassocieerd met een kortdurende euforie. Soms zijn er echter ernstige neurologische complicaties, zoals een sensibele neuropathie en zelfs subacute gecombineerde strengziekte. De laatste jaren komen er ook rapporten in de literatuur van zware, soms fatale trombotische complicaties. We werden twee jaar geleden voor een second opinion gevraagd bij een 28-jarige man* van Marokkaanse afstamming met een blanco medische voorgeschiedenis die aanvankelijk opgenomen werd op de spoedafdeling met een ernstig acuut hartinfarct op basis van een massieve coronaire trombus. Urgente heelkunde werd gevolgd door een langdurig verblijf op intensive care, inclusief een periode met extracorporale membraanoxygenatie. Multiorgaanfalen, longembolen, critical illness-neuropathie en infectieuze complicaties vergden wekenlang grote inspanningen van heel wat artsen, maar uiteindelijk was er een gunstige evolutie en werd revalidatie gestart vanwege de algemene fysieke achteruitgang en een resterend paresebeeld in het rechterbeen.
Wegens de afstamming van patiënt uit het Middellandse Zeegebied en de arteriële en veneuze trombosen werd de mogelijkheid van ziekte van Behçet geopperd door de behandelende revalidatiearts die op zoek ging naar een ultieme oorzakelijke verklaring voor deze dramatische pathologie. Bij hernieuwde anamnese gaf patiënte na wat aandringen toe dat hij in de periode voor het acute event vaak toch ook hoofdpijn had, intermitterend verschijnselen had compatibel met een sensibele neuropathie evenals ulceraties ter hoogte van de lippen. Er was nooit oogpathologie, er waren nooit genitale of grote orale aften, noch pathergie; HLA B51 was negatief. Na nog wat verder aandringen gaf patiënt aan dat hij wel dacht dat de hoofdpijn en de problemen ter hoogte van de lipmucosa zouden kunnen te wijten zijn aan het gebruik van lachgas. Waar hij dit een tweetal jaar voor de opname eerder occasioneel gebruikte voor wat depressieve gevoelens, was hij het meer en meer gaan gebruiken de weken voor het infarct, tot soms meer dan honderd ballonnetjes op een dag. Labgegevens werden opgevraagd bij de huisarts en dit toonde meerdere malen lage vitamine B12-concentraties, die nu een half jaar na stoppen van gebruik van lachgas volledig genormaliseerd waren.
Het is vrij bekend dat een lage vitamine B12-concentratie gepaard gaat met neurologische verschijnselen zoals sensibele neuropathie. Minder bekend is dat door verlaagd vitamine B12 inhibitie optreedt van methioninesynthase resulterend in hyperhomocysteïnemie. Dit laatste is trombogeen. Naast een recuperatie van vitamine B12 werd er bij de actuele evaluatie van onze patiënt trouwens ook een normale homocysteïnemie gevonden. Na deze dramatische casus werden we alerter in de praktijk voor dergelijke problematiek en konden we ook reeds bij een patiënt met psoriatische artritis neurologische verschijnselen aanvankelijk beschouwd als mogelijke nevenwerking van methotrexaat of leflunomide bij verdere anamnese toeschrijven aan lachgasgebruik. Literatuur over het probleem van dramatische trombosen door lachgas verschijnt pas zeer recent (5). De vrees is dat dit soort nevenwerkingen van lachgas nog zal toenemen, omdat het een goedkope en vrij verkrijgbare substantie is.
Conclusie
Dergelijk druggebruik wordt ‘recreatief’ genoemd, waarbij men de soms zware gevolgen minimaliseert. De kwalijke gevolgen dienen ook best in de lekenpers te komen. De trend naar meer belangstelling voor ecologie, klimaat, natuurlijke voeding… bij jongeren lijkt me een regelrechte paradox met gebruik van deze chemische middelen. Dit vergt dringend een verandering van bewustzijn en percepties bij het grote publiek en gebruikers, zoals recent terecht aangehaald in de media door de dit jaar aangestelde drugscommissaris Ine Van Wymersch (6). Het belang van verandering kan niet voldoende onderstreept worden, maar die verandering zal niet gemakkelijk zijn.
* 
Patiënt gaf expliciet informed consent om zijn verhaal te vertellen om te vermijden dat dergelijke fenomenen zich nog zouden herhalen bij recreationeel gebruik.
